Kürzungen der zahntechnischen Laborrechnungen durch private Krankenversicherer

Mit unterschiedlicher Begründung nehmen manche private Krankenversicherungen bei den zur Erstattung eingereichten Laborrechnungen Kürzungen vor. Gerichte folgen diesen Argumentationen nicht unbedingt:

1. Die DKV beispielsweise begründet Kürzungen bei Fremd- und Eigenlaborrechnungen des Zahnarztes damit, der privat Krankenversicherte habe lediglich einen Anspruch auf Erstattung der üblichen Laborkosten.
Deren Versicherungsbedingungen enthalten in der Tat eine Regelung, nach der Aufwendungen für zahntechnische Laborarbeiten und Materialien nur insoweit erstattungsfähig sind, als sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet sind. Im weiteren führt die DKV zur Untermauerung ihrer Argumentation aus, dass aufgrund der Tatsache, dass 90% der Krankenversicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung seien und es daher nur folgerichtig sei, die in der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbarten Höchstpreise, nämlich die, die sich aus dem Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis (BEL) ergeben, zur Bestimmung der üblichen Preise heranzuziehen.

Dem kann nicht gefolgt werden ...
Das OLG Celle ( Urt. vom 10.1.2000 Az.: 1 U 100/98) und ihm nachfolgend das LG Köln (Urt. vom 08.01.2003) sowie zuletzt das LG Frankfurt/Main (Urteil vom 22.07.2004 –Az.: 2/23 O 299/01) haben festgestellt, dass die Höchstpreisliste - BEL - im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung unter sozialversicherungsrechtlichen und politischen Gesichtspunkten entwickelt worden ist. Diese soll lediglich eine nach wissenschaftlichem Stand ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicherstellen. Die in dem BEL festgesetzten Preise können allenfalls einen Anhaltspunkt für eine mögliche Kostenberechnung sein. Die diesem Verzeichnis zugrunde liegenden vertragszahnärztlichen Spezifika (wie z.B. Beitragssatzstabilität gem. § 71 SGB V und Finanzierbarkeit), die regional unterschiedlich sein können, sind für die privatzahnärztliche Versorgung bedeutungslos (VG Düsseldorf, Urt. v. 06.12.1995 Az.: 10 K 115/94). Eine Begrenzung der Leistungspflicht in der Privaten Krankenversicherung auf die in der BEL genannten Höchstpreise kann daraus nicht hergeleitet werden.

Schon das OLG Düsseldorf hat in seinen Urteilen vom 7.5.1996 (4 U 43/90) und 13.05.2002 (I-8 U 32/01) ausgeführt:

Denn privatärztliche Leistungen und kassenzahnärztliche Leistungen können nicht ohne weiteres gleichgestellt werden. Letztere sollen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie sollen eine an den jeweiligen Erkenntnissen der Zahnheilkunde orientierte Mindestversorgung garantieren. Bei der Beurteilung der vom Privatpatienten an den Zahnarzt zu zahlenden angemessenen Vergütung kommt es deshalb auf die konkreten Arbeiten an.

Im Verhältnis zwischen dem Patienten und dem Zahnarzt gilt außerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung ohnehin, dass letzterer gem. § 9 GOZ einen Anspruch auf Erstattung der ihm tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen hat, was nicht identisch mit der üblichen Vergütung sein muss (LG Stuttgart, Urt. vom 23.12.1998 Az.: 6 S 300/98 ). Nach Ansicht des LG Stuttgart können privatzahnärztliche und vertragszahnärztliche Leistungen nicht ohne weiteres gleichgestellt werden.

Dass das BEL nur auf eine Mindestversorgung ausgerichtet ist, ergibt sich schon aus dem Leistungsverzeichnis selbst, da es eine Vielzahl von zahntechnischen Leistungen nicht enthält, die die Zahnmedizin anbietet und im Bereich der zahnärztlichen Versorgung von Privatpatienten zur täglichen Praxis gehört, wie z. B. Einlagefüllungen, Keramik-Inlays und keramische Verblendschalen.

Soweit die private Krankenversicherung auf den in der amtlichen Begründung zum Ausdruck kommenden gesetzgeberischen Willen abstellt, so ist dem entgegenzuhalten, dass dieser Wille keinen Eingang in die gesetzliche Bestimmung des § 9 GOZ gefunden hat. Eine rechtliche Bindungswirkung des BEL für privatzahnärztliche Behandlungen ist hieraus nicht herzuleiten (OLG Stuttgart, Urt. v. 25.01.1995 Az.: 7 U 40/95; Raff/Liebold/Wissing GOZ-Komm. § 9 Rn 11).
Der Hinweis der Krankenversicherer auf die amtliche Begründung stellt lediglich eine Meinungsäußerung dar ohne rechtliche Wirkung (LG Köln, Urt. v. 10.07.1991 Az.: 28 O 115/91).

Ergänzend sei noch darauf hingewiesen, dass übliche Vergütung die für gleiche oder ähnliche Dienstleistungen an dem betreffenden Ort mit Rücksicht auf die persönlichen Verhältnisse gewöhnlich gewährte Vergütung ist. Üblichkeit bedeutet allgemeine Verkehrsgeltung bei den beteiligten Kreisen. Da die gesetzlich Krankenversicherten nicht zu den beteiligten Kreisen gehören, die privaten Krankenversicherer sich bekanntermaßen von der GKV strikt abgrenzen, ist es verfehlt, die BEL als übliche Abrechnungsgrundlage bei Privatpatienten anzuwenden.

Das Landgericht Frankfurt hat in einer Entscheidung vom 20.2.2002 (Az.: 2/1 S 164/01) ausgeurteilt, dass die beklagte Krankenversicherung für ihre Behauptung, die abgerechneten Preise seien überhöht, darlegungs- und beweispflichtig ist.
Dieses im Rahmen eines Rechtsstreits über die Erstattungsfähigkeit von physiotherapeutischen Leistungen ergangene Urteil ist auf die Frage der Erstattungspflicht des privaten Krankenversicherers bei zahntechnischen Laborkosten übertragbar.

2. Andere Krankenversicherer, wie z.B. die Barmenia, nehmen Kürzungen bei den Laborkosten mit der Begründung vor, die abgerechneten Laborkosten seien nicht angemessen. Grundlage für die Erstattung sei die für Privatpatienten maßgebliche Bundeseinheitliche Benennungsliste ( BEB ) mit den darin enthaltenen durchschnittlichen Produktionszeiten zu einem Stundensatz in Höhe von 67,50 €.
Dieser Argumentation hat das AG Wuppertal in einem Urteil vom 05.04.2007 ( Az.: 39 C 325/05 ) eine klare Absage erteilt und entschieden, dass die Angemessenheit der geltend gemachten Laborkosten im Einzelfall zu prüfen und gerade nicht pauschal nach der Bundeseinheitlichen Benennungsliste und einem Stundenverrechnungssatz von 67,50 € zu bestimmen ist.
Das Zahntechnikerlabor brauchte auch nicht, entgegen der Auffassung der beklagten Barmenia, seine betriebswirtschaftliche Kalkulation zur Feststellung der Angemessenheit der abgerechneten Laborkosten offenzulegen. Da das zahntechnische Labor zu einer solchen Offenlegung nicht verpflichtet sei, dürfe sich dies nicht auf den Erstattungsanspruch des klagenden Patienten auswirken, so das AG Wuppertal.